Приложение к Приказу от 05.02.2013 г № 15-МПР

                                  ЗАЯВКА
            ГОСУДАРСТВЕННОГО УЧРЕЖДЕНИЯ ТЕРРИТОРИАЛЬНОГО ФОНДА
         ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ ГРАЖДАН ИРКУТСКОЙ
             ОБЛАСТИ ДЛЯ ПОЛУЧЕНИЯ МЕЖБЮДЖЕТНОГО ТРАНСФЕРТА НА
             ДОПОЛНИТЕЛЬНОЕ ФИНАНСОВОЕ ОБЕСПЕЧЕНИЕ РЕАЛИЗАЦИИ
           ТЕРРИТОРИАЛЬНОЙ ПРОГРАММЫ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО
             СТРАХОВАНИЯ ГРАЖДАН В ПРЕДЕЛАХ БАЗОВОЙ ПРОГРАММЫ
                  ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ
                      ______________________ 201__ г.
                              (месяц)

Ожидаемый остаток межбюджетного трансферта на 1 число планируемого месяца 201__ г.	Потребность в денежных средствах за медицинскую помощь, оказанную в течение месяца: ________	Сумма заявки

Подписи:
Директор ГУ ТФОМС          ______________________    ______________________
                                 (подпись)               (расшифровка)
                  М.П.
Главный бухгалтер ГУ ТФОМС ______________________    ______________________
                                 (подпись)               (расшифровка)
Исполнитель:               ______________________    ______________________
                                 (подпись)               (расшифровка)
"___"____________ 201_ год