Приложение к Решению от 31.01.2013 г № 1-РД Положение
СПИСОК
ЧЛЕНОВ ИНИЦИАТИВНОЙ ГРУППЫ
Мы, нижеподписавшиеся:
1) ознакомлены с текстом проекта муниципального правового акта
Шелеховского района и поддерживаем его внесение в порядке реализации
правотворческой инициативы граждан ________________________________________
__________________________________________________________________________;
(вид, наименование муниципального правового акта)
2) в соответствии с требованиями статьи 9 Федерального закона
от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" даем согласие
_______________________________________________ (указывается орган местного
самоуправления Шелеховского района или должностное лицо местного
самоуправления Шелеховского района), адрес: 666033, Иркутская обл.,
г. Шелехов, ул. Ленина, 15, осуществлять обработку наших персональных
данных (фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес места жительства,
паспортные данные, контактный телефон) в целях реализации нашей
правотворческой инициативы, для чего разрешаем совершать в отношении наших
персональных данных сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение,
уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, передачу
(распространение, предоставление, доступ), обезличивание, блокирование,
удаление, уничтожение персональных данных. Цель: реализация правотворческой
инициативы. Срок действия согласия - на время, необходимое для реализации
правотворческой инициативы. Настоящее согласие может быть отозвано нами в
письменной форме.
N
п/п |
Фамилия,
имя,
отчество |
Дата
рождения |
Адрес места
жительства |
Паспортные
данные |
Контактный
телефон |
Дата
внесения
подписи |
Подпись |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|