Приложение к Приказу от 09.01.2013 г № 1-МПР

                                      Руководителю  министерства  природных
                                      ресурсов и экологии Иркутской области
                                      _____________________________________
                                               (Ф.И.О. руководителя)

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ
   НА ПРОВЕДЕНИЕ ГОСУДАРСТВЕННОЙ ЭКСПЕРТИЗЫ ЗАПАСОВ ПОЛЕЗНЫХ ИСКОПАЕМЫХ,
 ГЕОЛОГИЧЕСКОЙ, ЭКОНОМИЧЕСКОЙ И ЭКОЛОГИЧЕСКОЙ ИНФОРМАЦИИ О ПРЕДОСТАВЛЯЕМЫХ
               В ПОЛЬЗОВАНИЕ УЧАСТКАХ НЕДР МЕСТНОГО ЗНАЧЕНИЯ
    От ____________________________________________________________________
                   (субъект предпринимательской деятельности)
в лице ___________________________________________________________________,
               (фамилия, имя, отчество лица, представляющего
                 субъект предпринимательской деятельности)
выполнившего  работы  по  геологическому  изучению  недр  в  соответствии с
лицензией на право пользования недрами, серия ___________ номер ___________
вид лицензии, зарегистрированной "___" __________ 20___ г.
    Юридический адрес _____________________________________________________
__________________________________________________________________________.
                              (полный адрес)
    Почтовый адрес ________________________________________________________
__________________________________________________________________________.
                              (полный адрес)
    Контактный телефон ___________________________________________________.
    Прошу провести государственную экспертизу заявочных материалов ________
___________________________________________________________________________
 (по подсчету запасов полезных ископаемых либо по геологической информации
___________________________________________________________________________
  об участке недр, намеченном для строительства и эксплуатации подземного
__________________________________________________________________________,
           сооружения, не связанного с разработкой месторождения
                          полезного ископаемого)
представленных в виде отчета ______________________________________________
                               (название и фамилия, имя, отчество автора
__________________________________________________________________________.
         отчета, год составления, организация, выполнившая работы)
    Документы,   подтверждающие   оплату   государственной   экспертизы,  и
материалы отчета прилагаются.
    Приложение: на ____ листах.
    Руководитель _____________________/___________________ Дата ___________
    М.П.