Приложение к Приказу от 24.12.2012 г № 29-СПР
Руководителю службы потребительского рынка и
лицензирования Иркутской области
____________________________________________
от _________________________________________
(наименование юридического лица/Ф.И.О.
индивидуального предпринимателя)
в лице _____________________________________
(должность, Ф.И.О.)
ЗАЯВЛЕНИЕ
О ПРЕДОСТАВЛЕНИИ ЛИЦЕНЗИИ НА ОСУЩЕСТВЛЕНИЕ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ ПО ЗАГОТОВКЕ,
ХРАНЕНИЮ, ПЕРЕРАБОТКЕ И РЕАЛИЗАЦИИ ЛОМА ______________ МЕТАЛЛОВ
Заявитель:
| 1 |
Организационно-правовая форма и полное наименование
юридического лица/Ф.И.О. индивидуального
предпринимателя и данные документа, подтверждающего
его личность |
|
| 2 |
Сокращенное наименование юридического лица (если
имеется) |
|
| 3 |
Фирменное наименование юридического лица (если
имеется) |
|
| 4 |
Место нахождения юридического лица/место жительства
индивидуального предпринимателя |
|
| 5 |
Адреса предполагаемых мест осуществления
лицензируемого вида деятельности |
|
| 6 |
Основной государственный регистрационный номер
записи о создании юридического лица/о
государственной регистрации индивидуального
предпринимателя (ОГРН) |
|
| 7 |
Данные документа, подтверждающего факт внесения
сведений о юридическом лице/индивидуальном
предпринимателе в Единый государственный реестр
юридических лиц (ЕГРЮЛ)/Единый государственный
реестр индивидуальных предпринимателей (ЕГРИП) с
указанием адреса местонахождения органа,
осуществившего государственную регистрацию |
|
| 8 |
Адрес места нахождения органа, осуществившего
государственную регистрацию юридического
лица/индивидуального предпринимателя |
|
| 9 |
Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН) |
|
| 10 |
Данные документа о постановке заявителя на учет в
налоговом органе |
|
| 11 |
Реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты
государственной пошлины за предоставление лицензии |
|
| 12 |
Сведения о недвижимом имуществе (наименование, адрес расположения,
площадь (протяженность), кадастровый номер), права на которое
зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на
недвижимое имущество и сделок с ним, с указанием реквизитов
документов (наименование органа (организации), выдавшего документ,
дата, номер) |
| 12.1.1 |
Земельный участок |
|
| 12.1.2 |
Здание |
|
| 12.1.3 |
Сооружение |
|
| 12.1.4 |
Строение |
|
| 12.1.5 |
Помещение |
|
| 13 |
Контактный телефон, факс |
|
| 14 |
Почтовый адрес заявителя (с указанием почтового
индекса) |
|
| 15 |
Адрес электронной почты |
|
в лице ___________________________________________________________________,
(должность, Ф.И.О.)
действующего на основании ____________________________, просит предоставить
лицензию на осуществление деятельности по заготовке, хранению, переработке
и реализации лома ____________ металлов.
Приложение: опись прилагаемых документов на ___ листах в ___ экз.
Дата "__" _______________ 20__ г.
Достоверность представленных сведений подтверждаю:
____________________________ ___________________ __________________________
(должность) (подпись) (Ф.И.О.)
М.П.