Приложение к Указу от 22.11.2012 г № 374-УГ Заявка

Заявка на участие в областном молодежном форуме

1.Наименование муниципального образования Иркутской области (областного молодежного, детского общественного объединения).
2.Состав делегации

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Дата рождения	Контактный телефон, e-mail	Место работы (учебы)	Категория участника (в соответствии с пунктом 2 Порядка избрания делегатов Форума)

Дата
Подпись руководителя направляющей организации (органа местного самоуправления муниципального образования Иркутской области, областного молодежного (детского) общественного объединения, зарегистрированного в установленном порядке на территории Иркутской области)