Приложение к Постановлению от 20.11.2012 г № 1700-ПА Административный регламент

Форма жалобы

                               ____________________________________________
                               (наименование органа либо должностного лица)
                               от _________________________________________
                                      (Ф.И.О. заявителя, представителя)
                       ЖАЛОБА ______________________
                    НА РЕШЕНИЕ, ДЕЙСТВИЕ (БЕЗДЕЙСТВИЕ)
    Я, ___________________________________________________________________,
                            (Ф.И.О. заявителя),
место жительства:
__________________________________________________________________________,
                (индекс, город, улица, дом, квартира, офис,
                     адрес эл. почты, номер телефона)
подаю жалобу от имени _____________________________________________________
                               (своего или Ф.И.О. лица, которого
                                     представляет заявитель)
на решение, действие (бездействие) ________________________________________
                                  (должность, Ф.И.О. сотрудника учреждения,
                                должностного лица, наименование учреждения)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________.
   (сведения обжалуемого решения, действия (бездействия), основания, по
 которым обжалуется решение, действие (бездействие), требования заявителя)
    Для   подтверждения  представленной  мной  информации  у  меня  имеются
следующие материалы:
    1. ____________________________________________________________________
    2. ____________________________________________________________________
    Ответ прошу направить по адресу: ______________________________________
Ф.И.О._________________________________
_______________________________________                   _________________
дата выдачи ___________________________                       подпись
контактный телефон ____________________
                                                          _________________
                                                                Дата