Приложение к Приказу от 16.11.2012 г № 108-МПР-О Положение

___________________________________________________________________________
                     Заполняется на бланке учреждения

                                  ЗАЯВКА
    НА УЧАСТИЕ В ОБЛАСТНОМ КОНКУРСЕ ДЕТСКОГО ХУДОЖЕСТВЕННОГО ТВОРЧЕСТВА
                              "СЛАВНОЕ МОРЕ"
    Дата <*> ______________________________________________________________
    Фамилия, имя, отчество участника <*> __________________________________
___________________________________________________________________________
    Дата рождения <*> ___________________ Возрастная группа <*> ___________
    Место проживания <*> __________________________________________________
    Наименование направляющей организации: ________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
    Номинация <*> _________________________________________________________
    Тема <*> ______________________________________________________________
    Фамилия, имя, отчество преподавателя __________________________________
___________________________________________________________________________
    Название творческой работы, техника исполнения <*>: ___________________
___________________________________________________________________________
    Приложения <*>: _______________________________________________________
___________________________________________________________________________
    Я <*>, _______________________________________________________________,
                             Ф.И.О. заявителя
ниже  подписавшийся,  подтверждаю,  что  ознакомлен  и  согласен  со  всеми
условиями и правилами конкурса.
    Подпись заявителя <*> _________________/_______________________________
    Подпись руководителя и печать
    направляющей организации _____________________/________________________
--------------------------------
<*> обязательные для заполнения поля.