Приложение к Приказу от 08.11.2012 г № 87-МПР Стандарт

                                        Директору ОГКУ "ЦРН "Воля"
                                        М.И.Червиченко
                                        От ________________________________
                                        ___________________________________

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ
    Прошу    Вас   зачислить   меня   в   группу   социально-педагогической
реабилитации наркозависимых ОГКУ "ЦРН "Воля".
    О себе сообщаю следующее:
___________________________________________________________________________
                         (фамилия, имя, отчество)
    Родился(ась)
___________________________________________________________________________
                            (число, месяц, год)
    Место рождения
___________________________________________________________________________
    Паспорт ________________________________________ выдан ________________
                            (кем и когда выдан)
    Место жительства:
___________________________________________________________________________
                              (полный адрес)
    Телефон _______________________________________________________________
    Образование ___________________________________________________________
    Социальный статус _____________________________________________________
    Употребляю наркотики __________________________________________________
    Кроме  того,  с  Положением  об  оказании услуг по социальной адаптации
наркозависимых  ознакомлен(а),  в  случае  зачисления  в  группу социальной
адаптации  наркозависимых ОГКУ "ЦРН "Воля" обязуюсь безоговорочно следовать
указанному Положению.
    Мне  разъяснено,  что  я  могу  в  любое  время по собственному желанию
покинуть  территорию  центра.  В  случае, если  я самостоятельно самовольно
покину  территорию  центра,  ОГКУ  "ЦРН  "Воля"  ответственности за меня не
несет.
____________________              ________________________________________
     (подпись)                             (расшифровка подписи)
Дата _______________