Приложение к Приказу от 17.10.2012 г № 80-МПР Положение

                                  ЗАЯВКА
         НА УЧАСТИЕ В ОБЛАСТНОМ МОЛОДЕЖНОМ КРАЕВЕДЧЕСКОМ КОНКУРСЕ
                       "РУССКАЯ АМЕРИКА. ФОРТ-РОСС"
    1. Номинация:__________________________________________________________
    2. Название работы:____________________________________________________
    3. Фамилия, имя, отчество участника:___________________________________
___________________________________________________________________________
    4. Дата рождения:______________________________________________________
    5. Домашний адрес (место фактического проживания в настоящее время):
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
    6. Контактный телефон _________________________________________________
    7. E-mail: ____________________________________________________________
    8. Образование:________________________________________________________
    9.    Общественное    объединение/учебное    заведение,    которое   Вы
представляете): __________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
    Дата заполнения анкеты:       _________________
    Личная подпись участника:     _________________
    Подпись руководителя
    общественного объединения/
    учебного заведения            _________________
                                  М.П.