Приложение к Постановлению от 04.10.2012 г № 4654

                                    Мэру         Иркутского       районного
                                    муниципального образования Наумову И.В.
                                    от_____________________________________
                                    _______________________________________
                                    адрес     для    получения     почтовой
                                    корреспонденции (юр. адрес):
                                    _______________________________________
                                    _______________________________________
                                    _______________________________________
                                    контактный телефон:____________________

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ
           О ПРЕДОСТАВЛЕНИИ ЗЕМЕЛЬНОГО УЧАСТКА С ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫМ
                  СОГЛАСОВАНИЕМ МЕСТА РАЗМЕЩЕНИЯ ОБЪЕКТА
Я, _______________________________________________________________________,
                  (ф.И.О. лица, подписывающего заявление)
представляющий интересы __________________________________________________,
                              (кого представляет по доверенности)
прошу выбрать и предварительно  согласовать  место  для  размещения объекта
________________________________________________________________________ на
земельном участке, расположенном: _________________________________________
___________________________________________________________________________
______________________, предполагаемой площадью (размер): ____________ кв.м
на праве _________________________________________________________________.
    Приложения:
    1.  Копия   паспорта   заявителя/представителя/учредительные  документы
юридического лица.
    2.  Копия  документа,  удостоверяющего права (полномочия) представителя
физического  лица,  если  с  заявлением  обращается представитель заявителя
(нотариальная  доверенность,  либо  иной документ подтверждающий полномочия
представителя).
    3.  Примерная  схема  расположения земельного участка, в которой должен
быть  графически  выделен  сам  земельный  участок,  который просит выбрать
заявитель,  и  должны  быть указаны примерная площадь земельного участка  и
адрес   его  расположения  (в  свободной  форме  с  обязательным  указанием
обозначенных сведений).
    4.  Обоснование площади земельного участка с указанием, какие конкретно
объекты  и  какой  площади  должны  располагаться  на  выбираемом земельном
участке.
_____________________/________________/         "__" _____________ 20__ г.