Приложение к Приказу от 18.09.2012 г № 74-МПР

                               АНКЕТА-ОТЗЫВ
           О ПРЕДОСТАВЛЕНИИ ГОСУДАРСТВЕННОЙ УСЛУГИ ПО ПРОВЕДЕНИЮ
          КОНСУЛЬТАЦИЙ, АКЦИЙ, ТРЕНИНГОВ, КОНФЕРЕНЦИЙ, СЕМИНАРОВ
              И ДРУГИХ МЕРОПРИЯТИЙ ПО ПРОБЛЕМАМ ПРОФИЛАКТИКИ
              НАРКОМАНИИ, ТОКСИКОМАНИИ И ДРУГИХ ЗАВИСИМОСТЕЙ
______________________________________ предоставлена государственная услуга
по  проведению  консультаций,  акций,  тренингов,  конференций, семинаров и
других  мероприятий  по  проблемам  профилактики наркомании, токсикомании и
других зависимостей гражданину (учреждению, органу местного самоуправления)
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________.
       (фамилия, имя, отчество гражданина, наименование учреждения,
                      органа местного самоуправления)
    Результат:
    1.   Государственная  услуга  предоставлена  в  полном  объеме:  да/нет
(нужное подчеркнуть).
    2.  Предоставление государственной услуги прекращено досрочно в связи с
___________________________________________________________________________
                             (указать причину)
__________________________________________________________________________.
    Рекомендовано: ________________________________________________________
    Работник   учреждения,   осуществляющего   функцию   по  предоставлению
государственной услуги ____________________________________________________
                                (фамилия, имя, отчество работника)
"__" _________ 200_ г.                       ______________________________
                                                  (подпись работника)
    С заключением о предоставлении государственной услуги ознакомлен(а):
"__" ________ 200_ г.  ___________   ______________________________________
                        (подпись)     (фамилия, имя, отчество гражданина,
                                    представителя учреждения, представителя
                                        органа местного самоуправления)