Приложение к Постановлению от 12.09.2012 г № 1678

                                            В _____________________________
                                            _______________________________
                                            _______________________________

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ
                           НА ПОЛУЧЕНИЕ СУБСИДИИ
    Прошу  предоставить  субсидию  в  целях  возмещения  затрат  в  связи с
реализацией  мероприятий,  направленных  на  поддержку  и развитие малого и
среднего предпринимательства, на:
    - создание собственного бизнеса;
    -  компенсацию  части  процентной  ставки по кредитам и части затрат по
уплате лизинговых платежей;
    -  субсидирование  части  затрат  на  технологическое  присоединение  к
объектам электросетевого хозяйства;
    - содействие повышению энергоэффективности производства СМСП.
       Сведения о субъекте малого или среднего предпринимательства,
             организации, образующей инфраструктуру поддержки
              субъектов малого и среднего предпринимательства
    Наименование субъекта малого или среднего предпринимательства.
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
                           (полное наименование)
    Дата регистрации ______________________________________________________
    Банковские реквизиты, необходимые для перечисления субсидии: __________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
    Юридический адрес:
___________________________________________________________________________
    Почтовый адрес (место нахождения):
___________________________________________________________________________
Телефон (________)_______________ Факс _____________ E-mail _______________
    Учредители
(Ф.И.О.) __________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
    Руководитель организации (Ф.И.О., телефон)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
    Главный бухгалтер (Ф.И.О., телефон)
___________________________________________________________________________
    Основной вид экономической деятельности (с указанием кода по ОКВЭД):
___________________________________________________________________________
    Осуществляемый  вид  экономической  деятельности,  на развитие которого
запрашивается     субсидия     (с     указанием     кода     по     ОКВЭД):
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
    Экономические показатели:

Наименование показателя	Единица измерения	Значение показателя за два предшествующих года (последний отчетный период для начинающих предпринимателей)
		20___ год	20___ год
Выручка от продажи товаров, продукции, работ, услуг (без НДС)	тыс. руб.
Чистая прибыль	тыс. руб.
Объем производства товаров, работ, услуг (без НДС)	тыс. руб.
Размер уплаченных налогов	тыс. руб.
Дебиторская задолженность	тыс. руб.
Займы и кредиты	тыс. руб.
Кредиторская задолженность	тыс. руб.
Средняя численность работников на последнюю отчетную дату	человек
Планируемое увеличение численности работников в течение календарного года с момента получения субсидии	человек
Годовой фонд оплаты труда	тыс. руб.

    Сведения  о ранее  полученных бюджетных средствах, в том числе субсидий
(перечислить наименования, год, сумму) ___________________________________.
    Настоящим подтверждаем, что
___________________________________________________________________________
      (наименование субъекта малого или среднего предпринимательства)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
    не  является  кредитной, страховой организацией, инвестиционным фондом,
негосударственным  пенсионным  фондом,  профессиональным  участником  рынка
ценных бумаг, ломбардом;
    не является участником соглашений о разделе продукции;
    не  осуществляет  предпринимательскую  деятельность  в  сфере  игорного
бизнеса;
    не  является  в  порядке,  установленном  законодательством  Российской
Федерации  о  валютном  регулировании  и  валютном  контроле,  нерезидентом
Российской    Федерации,    за    исключением    случаев,   предусмотренных
международными договорами Российской Федерации;
    не  осуществляет производство и реализацию подакцизных товаров, а также
добычу     и     реализацию    полезных    ископаемых,    за    исключением
общераспространенных полезных ископаемых;
    не  имеет  просроченных  платежей  в  бюджеты  всех  уровней  бюджетной
системы Российской Федерации и государственные внебюджетные фонды;
    не  находится в стадии ликвидации, арест на его имущество не наложен, в
отношении него не введены процедуры банкротства (несостоятельности).
    К  заявке прилагаются документы, установленные требованиями Положения о
предоставлении субсидии из бюджета города в целях возмещения затрат в связи
с  реализацией  мероприятий,  направленных на поддержку и развитие малого и
среднего  предпринимательства,  утвержденного  постановлением администрации
муниципального образования города Усолье-Сибирское от
    Настоящим
___________________________________________________________________________
      (наименование субъекта малого или среднего предпринимательства)
гарантирует достоверность представленных сведений.
"___" ____________ 20__ года _______________/___________________
                                 (подпись       (расшифровка
                               руководителя)       подписи)
    М.П.