Приложение к Приказу от 20.08.2012 г № 6-СПР
Акт N
государственного технического осмотра группы машин
_______________________ "____" __________________ 201___ г.
(место составления) (дата составления)
Мною, государственным инженером-инспектором гостехнадзора
Совместно с (наименование подразделения гостехнадзора,
Имя, Отчество и Фамилия)
Проведен государственный технический осмотр машин, стоящих
на балансе в
имя, отчество, фамилия присутствующих
и участвующих при осмотре)
(предприятие, организация, ведомственная
подчиненность)
При государственном техническом осмотре установлено следующее:
1. Представлено на государственный технический осмотр
единиц следующих машин:
(количество)
| N п/п | Наименование | Государственный регистрационный знак | Порядковый номер завода-изготовителя (идентификационная маркировка) | Наработка в мото-часах (км) с начала эксплуатации | Год выпуска | заключение о прохождении тех. осмотра | номер талона о прохождении ТО или отметка о его изъятии |
| машины (рамы) | двигателя | коробки передач | основного ведущего моста | |
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 |
| | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | |
Прошли государственный технический осмотр ____________ единиц машин.
(количество)
Не прошли государственный технический осмотр _________ единиц машин.
(количество)
В том числе по причинам:
а) технической неисправности _______________________________ единиц;
(количество)
б) капитального ремонта ____________________________________ единиц;
(количество)
в) не соответствия конструкции требованиям
нормативно-технической документации _________________________ единиц.
и (количество)
2. Не представлено на государственный технический _____ единиц машин.
(количество)
Оборотная сторона приложения 3 к Административному регламенту
| N п/п | Наименование | Государственный регистрационный знак | Причины непредставления на технический осмотр | Отметка о сдаче талона о прохождения государственного тех. осмотра |
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 |
| | | | | |
| | | | | |
| | | | | |
| | | | | |
Руководитель предприятия, организации ______________________________
(подпись, И.О. Фамилия)
Бухгалтер (или лицо, ведающее учетом) ______________________________
(подпись, И.О. Фамилия)
Государственный инженер-инспектор гостехнадзора ____________________
(подпись, И.О. Фамилия)
Члены комиссии (при комиссионном осмотре):
_______________________________
(подпись, И.О. Фамилия)
_______________________________
(подпись, И.О. Фамилия)
_______________________________
(подпись, И.О. Фамилия)
Талоны (допуски на эксплуатацию) о прохождении государственного
технического осмотра
в количестве _______________ единиц получил
представитель организации __________________________________________
(подпись, И.О. Фамилия)