Приложение к Указу от 10.08.2012 г № 244/1-УГ
ЗАЯВКА
НА УЧАСТИЕ В ЕЖЕГОДНЫХ КОННЫХ СОРЕВНОВАНИЯХ
НА ПРИЗЫ ГУБЕРНАТОРА ИРКУТСКОЙ ОБЛАСТИ
среди лошадей _________ пород возрастом от ___________________ лет и старше
(порода) (возрастные границы)
от владельца лошади _______________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
| Кличка лошади |
|
| Порода |
|
| N паспорта племенной лошади или племенного свидетельства |
|
| Масть |
|
| Пол |
|
| Год рождения |
|
| Место рождения |
|
| Лучшая резвость |
|
| Наездник
(жокей) |
Фамилия
Имя
Отчество |
|
|
Наличие категории |
|
|
Цвет камзола и защитного шлема |
|
|
Дата рождения |
|
|
Страховой полис (номер, дата выдачи, наименование
страховой компании) |
|
|
Наличие медицинской справки о состоянии здоровья
(N и дата) |
|
| Владелец
лошади |
Фамилия, имя, отчество |
|
|
Дата рождения |
|
|
Паспорт или иной документ,
удостоверяющий личность |
Серия и N |
|
|
|
Кем выдан |
|
|
|
Когда выдан |
|
|
Адрес места жительства |
Почтовый индекс |
|
|
|
Город (район) |
|
|
|
Населенный пункт |
|
|
|
Улица |
|
|
|
Дом |
|
|
|
Квартира |
|
|
ИНН |
|
|
N пенсионного страхового свидетельства |
|
________________ _________________________
(подпись) (расшифровка подписи)
"__" ________________ 20__ г. контактный телефон __________________________