Приложение к Приказу от 19.12.2005 г № 1064 Проект
№ 1064
Заявка ______________________ на диагностическое оборудование
(наименование субъекта)
| Объем денежных средств на закупку диагностического оборудования (квота) млн. руб. |
| N
п/п |
Наименование учреждения:
- юридический и фактический
адреса;
- реквизиты;
- телефоны;
- Ф.И.О. руководителя и
главного бухгалтера
(каждый пункт начинать с
новой строки) |
Мощность
(посещений
в смену) |
Наличие медицинского оборудования
(указанного в прилагаемом табеле) с
указанием марки, года выпуска,
% износа, нагрузки в 2004 году,
перечисленное в следующей
последовательности:
- УЗИ;
- ЭКГ;
- лабораторное оборудование;
- рентгенографическое оборудование;
- эндоскопическое |
Требуемое оборудование с указанием
марки, комплектации и стоимости
согласно прилагаемому перечню в
следующей последовательности для
каждого учреждения:
- УЗИ;
- ЭКГ;
- лабораторное оборудование;
- рентгенографическое оборудование;
- эндоскопическое |
| 1. |
|
|
|
|
| 2. |
|
|
|
|
| 3. |
|
|
|
|
| 4. |
|
|
|
|
| 5. |
|
|
|
|
| 6. |
|
|
|
|
| 7. |
|
|
|
|
| 8. |
|
|
|
|
| и т.д. |
|
|
|
|
| Итог,
шт. |
..... Учреждений |
не
заполнять |
УЗИ - |
шт. |
УЗИ - |
шт. |
|
|
|
ЭКГ - |
шт. |
ЭКГ - |
шт. |
|
|
|
Лабораторное
оборудование |
комплектов |
Лабораторное
обследование |
комплектов |
|
|
|
Рентгенографич.
оборудование |
шт. |
Рентгенографич.
оборудование |
шт. |
|
|
|
Эндоскопическое |
шт. |
Эндоскопическое |
шт. |
| Итог,
тыс.
руб. |
|
не
заполнять |
не заполнять |
УЗИ - |
тыс. руб. |
|
|
|
|
|
ЭКГ - |
тыс. руб. |
|
|
|
|
|
Лабораторное
оборудование - |
тыс. руб. |
|
|
|
|
|
Рентгенографич.
оборудование |
тыс. руб. |
|
|
|
|
|
Эндоскопическое |
тыс. руб. |
Руководитель органа управления здравоохранением
(дата, подпись)
Главный бухгалтер
(дата, подпись)