Приложение к Постановлению от 02.08.2012 г № 031-06-1585/2

                                  ЗАЯВКА
                       НА УЧАСТИЕ В СМОТРЕ-КОНКУРСЕ
                   "ЛУЧШАЯ УСАДЬБА ГОРОДА ИРКУТСКА-2012"
          _______________________________________________________
          (Фамилия, имя, отчество гражданина (владельца усадьбы))
    Заявляю  о  своем  намерении  принять участие в смотре-конкурсе "Лучшая
усадьба города Иркутска-2012".
    С  Положением  о  смотре-конкурсе "Лучшая усадьба города Иркутска-2012"
ознакомлен.
    Полноту  и  достоверность  информации,  указанной  в настоящей заявке и
прилагаемых к ней документах, гарантирую.
    Личные данные гражданина (владельца усадьбы):

Паспортные данные: серия, номер паспорта, дата и место выдачи, год, число, месяц рождения, место рождения, адрес постоянной регистрации
ИНН
Номер пенсионного страхового свидетельства
Номер лицевого счета, открытый в кредитной организации
Фактический адрес места жительства
Номер контактного телефона
Местонахождение усадьбы

    Приложение:
    1) _______________ на ____ листах;
    2) _______________ на ____ листах;
    3) _______________ на ____ листах.
"___" ___________ 20__ года                ______________________ (подпись)

И.о. начальника управления по информационной
политике, связям со средствами массовой
информации и общественностью
администрации г. Иркутска
С.В.ФИЛИПЕНКО