Приложение к Постановлению от 30.07.2012 г № 1580 Образец

Образец анкеты-заявления о выдаче архивных документов в читальном зале архивного отдела организационно-контрольного управления аппарата администрации города Братска и изготовлении копий архивных документов

                               В архивный отдел организационно-контрольного
                           управления аппарата администрации города Братска
                             АНКЕТА-ЗАЯВЛЕНИЕ
          О ВЫДАЧЕ АРХИВНЫХ ДОКУМЕНТОВ В ЧИТАЛЬНОМ ЗАЛЕ АРХИВНОГО
          ОТДЕЛА ОРГАНИЗАЦИОННО-КОНТРОЛЬНОГО УПРАВЛЕНИЯ АППАРАТА
             АДМИНИСТРАЦИИ ГОРОДА БРАТСКА И ИЗГОТОВЛЕНИИ КОПИЙ
                            АРХИВНЫХ ДОКУМЕНТОВ
    1. Фамилия, имя, отчество _____________________________________________
    2. Год рождения _______________________________________________________
    3. Гражданство ________________________________________________________
    4. Место работы (учебы) и должность ___________________________________
___________________________________________________________________________
                  (название учреждения, адрес и телефон)
    5. Образование, ученая степень, звание ________________________________
___________________________________________________________________________
    6.  Занимался  ли  ранее  в архивном отделе организационно-контрольного
управления аппарата администрации города Братска и когда __________________
___________________________________________________________________________
    7.   Основание   для   проведения   исследований   (направление   какой
организации или по личному заявлению) _____________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
    8. Цель работы ________________________________________________________
___________________________________________________________________________
    9. Название темы, хронологические рамки _______________________________
___________________________________________________________________________
    10. Место регистрации, телефон ________________________________________
___________________________________________________________________________
    11. Место проживания, телефон _________________________________________
___________________________________________________________________________
    12. Серия и номер документа, удостоверяющего личность _________________
___________________________________________________________________________
    13. Наличие фотоаппаратуры и сканирующих устройств ____________________
    Прошу    разрешить   работу   в   читальном   зале   архивного   отдела
организационно-контрольного   управления   аппарата   администрации  города
Братска.

                         ОБЯЗАТЕЛЬСТВО-СОГЛАШЕНИЕ
    Я, ___________________________________________________________________,
                         (фамилия, имя, отчество)
ознакомлен  с  действующими Правилами работы пользователей в читальном зале
архивного    отдела    организационно-контрольного    управления   аппарата
администрации  города  Братска  и  предупрежден  об  ответственности  за их
нарушение.
    Предупрежден   об  ответственности  за  использование  конфиденциальной
информации  (сведений, составляющих служебную тайну, сведений, составляющих
коммерческую  тайну,  сведений  о  личной  и семейной тайне гражданина, его
частной  жизни, а также сведений, создающих угрозу безопасности гражданина)
в соответствии с законодательством Российской Федерации.
Дата ________________                              Подпись ________________
Засвидетельствовано _______________________________________________________
                       (должность и подпись специалиста архивного отдела
                        организационно-контрольного управления аппарата
                               администрации города Братска)