Приложение к Постановлению от 30.07.2012 г № 1568 Бланк

Бланк заявления о предоставлении муниципальной услуги

                                    Заместителю главы администрации,
                                    руководителю аппарата
                                    от ____________________________________
                                        (фамилия, имя, отчество полностью)
                                    дата рождения _________________________
                                    документ, удостоверяющий личность _____
                                    ______________________________________,
                                    серия ______________ N________________,
                                    дата выдачи "__" ____________________г.
                                    кем выдан _____________________________
                                    _______________________________________
                                    адрес постоянного или преимущественного
                                    проживания: ___________________________
                                    ______________________________________,
                                    контактный телефон: ___________________
                                 ЗАЯВЛЕНИЕ
дата __________________                        подпись ____________________