Приложение к Постановлению от 30.07.2012 г № 1565 Бланк
Бланк заявления о предоставлении муниципальной услуги
Главе администрации
города Братска Гольцварт Е.В.
от __________________________
_____________________________
Адрес _______________________
_____________________________
Контактный тел. _____________
_____________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
О ВЫБОРЕ ЗЕМЕЛЬНОГО УЧАСТКА И ПРЕДВАРИТЕЛЬНОМ СОГЛАСОВАНИИ МЕСТА
РАЗМЕЩЕНИЯ ОБЪЕКТА НА ТЕРРИТОРИИ МУНИЦИПАЛЬНОГО
ОБРАЗОВАНИЯ ГОРОДА БРАТСКА
Прошу рассмотреть в установленном порядке возможность предварительного
согласования места размещения объекта капитального строительства,
___________________________________________________________________________
(наименование объекта - назначение)
на земельном участке площадью _____________ кв.м, расположенном ___________
__________________________________________________________________________,
(точное местоописание выбранного для строительства земельного участка)
испрашиваемое право _____________________, срок __________________________.
Основные характеристики объекта строительства:
1. ____________________________________________________________________
(ориентировочные габариты, этажность, строительный объем)
2. ____________________________________________________________________
(строительные конструкции: фундамент, ограждающие конструкции,
перекрытия, кровля)
3. ____________________________________________________________________
(инженерное оборудование: электроснабжение, теплоснабжение,
водоснабжение и т.д.)
4. ____________________________________________________________________
(предполагаемый размер инвестиционных вложений
и источник финансирования)
Приложение:
эскизное предложение освоения на испрашиваемую территорию с
обоснованием примерной площади испрашиваемого земельного участка.
Дата ___________________
Подпись ________________
ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЕ ТЕХНИЧЕСКИЕ УСЛОВИЯ
НА ПОДКЛЮЧЕНИЕ К ИНЖЕНЕРНЫМ СЕТЯМ И КОММУНИКАЦИЯМ
1. Наименование объекта
___________________________________________________________________________
2. Местоположение объекта
___________________________________________________________________________
Возможность подключения имеется (указать количество отпускаемых
ресурсов).
Водоснабжение и канализация
1. ____________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
должность, Ф.И.О., подпись
М.П.
Электроснабжение
2. ____________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
должность, Ф.И.О., подпись
М.П.
Теплоснабжение
3. ____________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
должность, Ф.И.О., подпись
М.П.
--------------------------------
Примечание: Настоящие предварительные технические условия
действительны при наличии ситуационной схемы (масштаба не менее 1:2000),
заверенной организациями, выдающими технические условия.
Дата _________________ Подпись ______________