Приложение к Приказу от 27.07.2012 г № 149-МПР

                                ЗАКЛЮЧЕНИЕ
                         ПРЕНАТАЛЬНОГО КОНСИЛИУМА
    Ф.И.О. беременной _____________________________________________________
    Год рождения __________________________________________________________
    Пренатальный консилиум Областного перинатального центра в составе:
    врача-генетика _______________________________________________________;
    врача-эксперта УЗ-диагностики ________________________________________;
    врача акушера-гинеколога ______________________________________________
с учетом срока гестации _________________ недель, результатов пренатального
ультразвукового обследования плода ________________________________________
__________________________________________________________________________,
результатов генетического исследования плодного материала _________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________,
установленного диагноза: __________________________________________________
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________,
заключений профильных специалистов: _______________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
                      (указать специальность, Ф.И.О.)
определяет прогноз для жизни и здоровья будущего ребенка как ______________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
и рекомендует _____________________________________________________________
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________.
    Подписи членов консилиума:
    врач-генетик __________________________________________________________
    врач-эксперт УЗ-диагностики ___________________________________________
    врач акушер-гинеколог _________________________________________________
    другие специалисты ____________________________________________________
    Дата: "____" _____________________ 20____ года
    Я, ___________________________________________________________________,
присутствуя  в  Областном  перинатального центре на заседании пренатального
консилиума,  принимаю  решение  о   досрочном   прекращении/пролонгировании
данной   беременности.   Мне   в  понятной  и  доступной  форме  разъяснены
установленные/потенциальные   причины,   механизмы   и  сроки  формирования
обнаруженных  у  моего  ребенка нарушений внутриутробного развития, включая
подтвержденный    диагноз   хромосомного/генного/мультифакториального/иного
заболевания, возможности и последствия хирургической коррекции выявленных у
него врожденных пороков развития, а также прогноз для его жизни, здоровья и
интеллекта.
    Я  удостоверяю, что текст моего информированного добровольного согласия
мной прочитан, назначение данного документа, а также полученные разъяснения
понятны и удовлетворяют меня в полной мере.
    Подпись пациентки _____________________________________________________
    Дата "_____" _________________ 20____ года