Приложение к Приказу от 27.07.2012 г № 149-МПР
Штамп учреждения |
ТАЛОН-НАПРАВЛЕНИЕ (выдается в женской консультации для обращения беременной женщины в кабинет пренатальной диагностики в сроки первого триместра беременности 11 - 14 недель гестации) ДАННЫЕ О ПАЦИЕНТЕ (заполняются в женской консультации по месту наблюдения беременной женщины) Номер кабинета пренатальной диагностики _____ Дата и время приема____________ Дата выдачи направления __________ Ж/К (МО) _________________________________ Ф.И.О. врача ______________________________ Конт. тел. врача ________________ Ф.И.О. беременной женщины ___________________________________________________ Дата рождения ___________ Адрес: город _____________, район ________________, ул. ______________________________, д. _________, кор. _______, кв. _____________ Конт. телефон _____________ Профессия _______________________________________ Анамнез: 1 день посл. менструации _________, количество родов _______________ вес (кг) _______________________________________________________________________; ┌─┐ ┌─┐ курение да│ │, нет│ │; └─┘ └─┘ ┌─┐ ┌─┐ ┌─┐ ┌─┐ этническая группа белая │ │, черная │ │, азиатка │ │, Восточная Азия │ │, └─┘ └─┘ └─┘ └─┘ др.; ┌─┐ ┌─┐ рождение ребенка с хромосомным заболеванием в анамнезе да │ │, нет │ │, └─┘ └─┘ ┌─┐ ┌─┐ ┌─┐ │ │ трисомия 21, │ │ трисомия 18, │ │ трисомия 13; └─┘ └─┘ └─┘ ┌─┐ ┌─┐ ┌─┐ ┌─┐ индукция овуляции да │ │, нет │ │; ЭКО да │ │, нет │ │ (если да, укажите); └─┘ └─┘ └─┘ └─┘ ┌─┐ ┌─┐ ┌─┐ │ │ замороженная яйцеклетка, │ │ донорская яйцеклетка, │ │ донорский эмбрион. └─┘ └─┘ └─┘ ДАННЫЕ ОБ ОБСЛЕДОВАНИИ (заполняются регистратором/медсестрой в кабинете пренатальной диагностики) УЗИ: Дата ____________ Номер МКПД _______ Врач УЗД (Ф.И.О.) _________________ FMF-сертификат (наличие) _______________________ FMF ID _____________________ ┌─┐ ┌─┐ Многоплодная беременность да │ │, нет │ │, количество плодов ________________ └─┘ └─┘ ┌─┐ ┌─┐ Хориальность: монохориальная │ │, дихориальная │ │ └─┘ └─┘ КТР (мм) плод 1 _______________________ ТВП (мм) плод 1 _____________________ Носовая кость (мм) _____ Комментарии (эхо-маркеры патологии)_________________ _________________________________________________________________________________ КТР (мм) плоды 2/3 ____________________ ТВП (мм) плоды 2/3 __________________ Носовая кость (мм) плоды 2/3 _____ Комментарии (эхо-маркеры патологии) ______ _________________________________________________________________________________ Диагноз: беременность _____ недель. _________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________ Взята кровь для биохимического скрининга материнских сывороточных маркеров РАР-А, св. бета-ХГЧ. Дата взятия крови ___________________________________________________________ Ф.И.О. медсестры кабинета пренатальной диагностики __________________________ Подпись врача кабинета пренатальной диагностики _____________________________ М.П. врача
Примечание: Направление из кабинета пренатальной диагностики передается в лабораторию биохимического скрининга медико-генетической консультации Областного перинатального центра вместе с образцом сыворотки крови беременной для учета случаев пренатальной диагностики и использования данных, необходимых при программном расчете комбинированного индивидуального риска хромосомной патологии у плода.