Приложение к Постановлению от 25.07.2012 г № 1029-ПА
Мэру Шелеховского муниципального района
_______________________________________
(Ф.И.О.)
от ___________________________________
(Ф.И.О. гражданина, индивидуального
предпринимателя, руководителя
юридического лица с указанием должности,
представителя (полностью), наименование
юридического лица)
_______________________________________
(почтовый адрес)
_______________________________________
(телефон, электронный адрес)
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу выдать разрешение на установку и эксплуатацию рекламной
конструкции на ___________________________________________________________,
(на земельном участке, здании или ином недвижимом имуществе)
местоположение (адрес) которого __________________________________________.
Сведения о собственнике или ином законном владельце недвижимого
имущества, к которому присоединяется рекламная конструкция:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________.
(для юридического лица - наименование, организационно-правовая форма и
место нахождения (почтовый индекс и адрес, телефон); для физического лица,
индивидуального предпринимателя - фамилия, имя, отчество, адрес места
жительства, данные документа, удостоверяющего личность,
право собственности)
Вид права заявителя на объект недвижимости, к которому присоединяется
рекламная конструкция: ___________________________________________________.
(собственность, аренда, безвозмездное пользование,
доверительное управление, право оперативного
управления, хозяйственного ведения,
бессрочное пользование и т.п.)
Сведения о территориальном размещении, технических параметрах и
внешнем виде рекламной конструкции: _______________________________________
(тип рекламной конструкции, площадь
__________________________________________________________________________.
информационного поля, место установки, вид рекламы)
Приложения _______ документов:
1. _________________________;
2.__________________________.
"____" _____________ 20___ г. _________________________
(подпись)
N ______ от "__" _________ 20__ г. (дата и номер принятия заявления)
Я, ____________________________________, паспорт _____________________,
даю согласие администрации Шелеховского муниципального района осуществлять
обработку моих персональных данных (фамилия, имя, отчество, дата рождения,
место рождения, адрес) в целях выдачи разрешения н а установку и
эксплуатацию рекламной конструкции, для чего разрешаю совершать в
отношении моих персональных данных сбор, запись, систематизацию,
накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение,
использование, передачу (распространение, предоставление, доступ),
обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение персональных данных.
Срок действия согласия - на время, необходимое для предоставления
муниципальной услуги.
_________________________
(подпись)
_____________________ Подпись, фамилия, инициалы лица, принявшего заявление