Приложение к Постановлению от 23.07.2012 г № 1024-ПА

                                    Мэру Шелеховского муниципального района
                                    _______________________________________
                                                   (Ф.И.О.)
                                   от_____________________________________,
                                      (Ф.И.О. гражданина, представителя
                                            заявителя (полностью))
                                   ________________________________________
                                                (адрес, телефон)

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ
    Прошу    Вас   организовать   проведение   общественной   экологической
экспертизы ________________________________________________________________
                   (наименование объекта экологической экспертизы,
__________________________________________________________________________.
                    его местонахождение, иные сведения)
_______________    _____________    ___________________    ___________
  (должность)        (подпись)            (Ф.И.О.)            (дата)
    Я,  _____________________________________, паспорт ___________________,
даю  согласие администрации Шелеховского муниципального района осуществлять
обработку  моих персональных данных (фамилия, имя, отчество, дата рождения,
место   рождения,   адрес)  в  целях  предоставления  муниципальной  услуги
"Организация  по  требованию населения общественных экологических экспертиз
на территории Шелеховского района", для чего разрешаю совершать в отношении
моих   персональных   данных   сбор,  запись,  систематизацию,  накопление,
хранение,  уточнение  (обновление,  изменение),  извлечение, использование,
передачу    (распространение,   предоставление,   доступ),   обезличивание,
блокирование,  удаление,  уничтожение  персональных  данных.  Срок действия
согласия - на время, необходимое для предоставления муниципальной услуги.
                                                  _________________________
                                                          (подпись)
_____________________ Подпись, фамилия, инициалы лица, принявшего заявление