Приложение к Приказу от 19.07.2012 г № 139-СПР

                                     Руководителю службы по охране объектов
                                     культурного наследия Иркутской области
                                     ______________________________________
                                     _____________________________________,
                                       (Ф.И.О. заявителя или наименование
                                               юридического лица)
                                     паспорт     (для    физических    лиц)
                                     серия _________ N ____________________
                                     _____________________________________,
                                                 (кем и когда выдан)
                                     адрес регистрации: __________________,
                                     юридический адрес (для юридических лиц
                                     и ИП): _______________________________
                                     _____________________________________,
                                     ОГРН: _______________________________,
                                     банковские реквизиты ________________,
                                     в   лице   представителя   (в   случае
                                     представительства)
                                     _____________________________________,
                                                     (Ф.И.О.)
                                     действующего на основании ____________
                                    ______________________________________,
                                            (наименование документа,
                                           подтверждающего полномочия
                                     представителя, с указанием реквизитов)
                                    контактный телефон: __________________,
                                    E-mail: _______________________________

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ
    Прошу согласовать землеустроительную документацию _____________________
__________________________________________________________________________.
                   (вид землеустроительной документации)
    Приложение:
    1) копия документа, удостоверяющего личность (в случае, если заявителем
является физическое лицо), в 1 экземпляре;
    2) выписка  из  Единого  государственного  реестра юридических лиц  в 1
экземпляре;
    3) доверенность  (в  случае,  если  заявление  подается  уполномоченным
представителем заявителя) в 1 экземпляре;
    4) копия документов, подтверждающих полномочия лица, от имени  которого
выдана доверенность, в 1 экземпляре;
    5) землеустроительная  документация,  в  том числе материалы  межевания
объектов  землеустройства,  карты  (планы)  объектов  землеустройства, в  1
экземпляре;
    6) заключение  историко-культурной  экспертизы  (в  случае   проведения
землеустроительных,  земляных, строительных, мелиоративных, хозяйственных и
иных  работ,  осуществление  которых  может  оказать  прямое  или косвенное
воздействие на объект культурного наследия) в 2 экземплярах.
    _______________________               ______________________________
           (дата)                         (подпись, расшифровка подписи)