Приложение к Постановлению от 17.07.2012 г № 995-ПА
Мэру Шелеховского муниципального района
_______________________________________
(Ф.И.О. лица, получившего
государственный сертификат на
материнский (семейный) капитал,
или его представителя)
_______________________________________
почтовый адрес
_______________________________________
телефон, электронный адрес
ЗАЯВЛЕНИЕ
О ВЫДАЧЕ АКТА ОСВИДЕТЕЛЬСТВОВАНИЯ ПРОВЕДЕНИЯ ОСНОВНЫХ РАБОТ
ПО СТРОИТЕЛЬСТВУ (РЕКОНСТРУКЦИИ) ОБЪЕКТА ИНДИВИДУАЛЬНОГО
ЖИЛИЩНОГО СТРОИТЕЛЬСТВА
Прошу выдать акт освидетельствования проведения основных работ по
строительству объекта индивидуального жилищного строительства (монтаж
фундамента, возведение стен и кровли); реконструкции объекта
индивидуального жилищного строительства, в результате которой общая площадь
жилого помещения (жилых помещений) реконструируемого объекта увеличивается
не менее чем на учетную норму площади жилого помещения (нужное
подчеркнуть), расположенного по адресу: ___________________________________
___________________________________________________________________________
(почтовый или строительный адрес объекта капитального строительства)
__________________________________________________________________________.
Сведения о застройщике (представителе застройщика) (нужное
подчеркнуть):
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество,
___________________________________________________________________________
паспортные данные, место проживания, телефон/факс)
___________________________________________________________________________
(должность, фамилия, инициалы, реквизиты документа о представительстве -
__________________________________________________________________________.
заполняется при наличии представителя застройщика или заказчика)
Сведения о выданном разрешении на строительство: ______________________
(номер,
__________________________________________________________________________.
дата выдачи разрешения)
Сведения о лице, осуществляющем строительство (представителе лица,
осуществляющего строительство) (нужное подчеркнуть):
___________________________________________________________________________
(наименование, номер и дата выдачи свидетельства о государственной
_______________________________________________
регистрации, ОГРН, ИНН, почтовые реквизиты, телефон/факс -
___________________________________________________________________________
для юридических лиц; фамилия, имя, отчество, паспортные данные,
___________________________________________________________________________
место проживания, телефон/факс - для физических лиц, номер и дата договора)
___________________________________________________________________________
(должность, фамилия, инициалы, реквизиты документа о представительстве -
___________________________________________________________________________
заполняется при наличии представителя лица, осуществляющего строительство)
__________________________________________________________________________.
Достоверность сведений, указанных в настоящем заявлении, подтверждаю.
Подпись заявителя _________________
Подпись, фамилия, инициалы лица, принявшего заявление _________________
Приложения _______ документов:
1. __________________________.
2. __________________________.
"__" _____________ 20__ г. _________________________
(подпись)
N ______ от "__" _________ 20__ г. (дата и номер принятия заявления)
Я, _____________________________________, паспорт ___________________,
даю согласие администрации Шелеховского муниципального района осуществлять
обработку моих персональных данных (фамилия, имя, отчество, дата рождения,
место рождения, адрес) в целях выдачи акта освидетельствования проведения
основных работ по строительству объекта индивидуального жилищного
строительства, для чего разрешаю совершать в отношении моих персональных
данных сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, уточнение
(обновление, изменение), извлечение, использование, передачу
(распространение, предоставление, доступ), обезличивание, блокирование,
удаление, уничтожение персональных данных. Срок действия согласия - на
время, необходимое для предоставления муниципальной услуги.
_________________________
(подпись)
_____________________ Подпись, фамилия, инициалы лица, принявшего заявление