(наименование должностного лица,
которому адресована жалоба)
от __________________________________
(Ф.И.О. заявителя, представителя)
ЖАЛОБА ______________________
НА РЕШЕНИЕ, ДЕЙСТВИЕ (БЕЗДЕЙСТВИЕ)
Я, ___________________________________________________________________,
(Ф.И.О. заявителя), место жительства:
|
(индекс, город, улица, дом, квартира, офис,
__________________________________________________________________________,
адрес эл. почты, номер телефона)
подаю жалобу от имени _____________________________________________________
(своего или Ф.И.О. лица, которого
представляет заявитель)
на решение, действие (бездействие) ________________________________________
(должность, Ф.И.О. сотрудника учреждения,
наименование учреждения)
|
(сведения об обжалуемом решении, действии (бездействии), основания, по
| |
которым обжалуется решение, действие (бездействие), требования заявителя,
| |
доводы, на основании которых заявитель не согласен с решением и действием
__________________________________________________________________________.
(бездействием) учреждения, сотрудника учреждения)
Для подтверждения предоставленной мной информации у меня имеются
следующие материалы:
1. ___________________________________________________________________.
2. ___________________________________________________________________.
Ответ прошу направить по адресу: _____________________________________.
|
Ф.И.О. ________________________________ │ │
_______________________________________ │ │
└────────────────────────────────┘
|
дата выдачи ___________________________ подпись
|
контактный телефон ____________________ │ │
└────────────────────────────────┘
|
Дата
|