Приложение к Приказу от 13.07.2012 г № 141-МПР

                            НАПРАВЛЕНИЕ N _____
            ДЛЯ ПОЛУЧЕНИЯ МЕДИЦИНСКИХ УСЛУГ В МЕЖМУНИЦИПАЛЬНОМ
        РЕГИОНАЛЬНОМ, МЕЖМУНИЦИПАЛЬНОМ РАЙОННОМ МЕДИЦИНСКОМ ЦЕНТРЕ
от "____" _______________ 20___ г.
Медицинское учреждение, в медицинский центр которого  направляется  пациент
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
                     (фамилия, имя, отчество пациента)
Дата _________ Месяц ___________ Год рождения ___________ Пол _____ м/ж ___
Рабочий, домашний телефон _________________________________________________
Регистрация по месту жительства ___________________________________________
___________________________________________________________________________
Страховой полис, серия ____________________ N _____________________________
Страховая компания (наименование) _________________________________________
Наименование    территориального    лечебно-профилактического    учреждения
(далее - ЛПУ) по месту прикрепления _______________________________________
___________________________________________________________________________
Наименование направившего ЛПУ _____________________________________________
Направлен(а) на:
1) консультацию (вписать специалистов) ____________________________________
__________________________________________________________________________;
2) исследование (указать вид исследования) ________________________________
__________________________________________________________________________;
3) госпитализацию.
Цель консультации (и, или) исследования (нужное обвести):
    01 - дообследование при неясном диагнозе;
    02 - уточнение диагноза;
    03 - для коррекции лечения;
    04 - дообследование для госпитализации;
    05 - и прочие цели (нужное вписать) ____________________________
Диагноз направившего ЛПУ:
(диагноз, код диагноза в соответствии с МКБ-10)
Основной___________________________________________________________________
_____________________________________________________/____________________/
Сопутствующий _____________________________________________________________
____________________________________________________/_____________________/
Выписка из амбулаторной карты:
(данные  анамнеза,  клиники, предварительного  обследования  и проведенного
лечения)___________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Сведения о профилактических прививках (для детей до 18 лет) _______________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Справка  об  отсутствии  инфекционных  контактов  (для  детей  до  18 лет),
выданная не ранее 3 дней на дату поступления в медицинские центры _________
___________________________________________________________________________
Врач ______________________________________________________________________
           (Фамилия, И.О.)           подпись
Телефон _____________________________     "____" _______________ 200____ г.
Руководитель направившего ЛПУ _____________________________________________
М.П.
направившего ЛПУ
    Согласие   пациента   на   передачу  сведений  электронной  почтой  для
осуществления предварительной записи и передачи заключения:
______________________________________ ______________________________
                Ф.И.О.                            подпись