Приложение к Постановлению от 12.07.2012 г № 968-ПА Форма

Форма жалобы


+─-----------------------------------------------------------------------─--┐
│                                         (наименование должностного лица,  │
│                                           которому адресована жалоба)     │
│                                      от __________________________________│
│                                         (Ф.И.О. заявителя, представителя) │
│                       ЖАЛОБА ______________________                       │
│                    НА РЕШЕНИЕ, ДЕЙСТВИЕ (БЕЗДЕЙСТВИЕ)                     │
│    Я, ___________________________________________________________________,│
│                             (Ф.И.О. заявителя)                            │
│место жительства: _________________________________________________________│
│                       (индекс, город, улица, дом, квартира, офис,         │
│__________________________________________________________________________,│
│                     адрес эл. почты, номер телефона)                      │
│подаю жалобу от имени _____________________________________________________│
│                              (своего или Ф.И.О. лица, которого            │
│                                   представляет заявитель)                 │
│на решение, действие (бездействие) ________________________________________│
│                                      (должность, Ф.И.О. муниципального    │
│                                                служащего)                 │
+─-----------------------------------------------------------------------─--┤
│__________________________________________________________________________.│
│  (сведения об обжалуемом решении, действии (бездействии), основания, по   │
│ которым обжалуется решение, действие (бездействие), требования заявителя, │
│ доводы, на основании которых заявитель не согласен с решением и действием │
│   (бездействием) отдела по градостроительной деятельности, специалиста    │
│               отдела по градостроительной деятельности)                   │
│    Для   подтверждения  представленной  мной  информации  у  меня  имеются│
│следующие материалы:                                                       │
│    1. ___________________________________________________________________.│
│    2. ___________________________________________________________________.│
│    Ответ прошу направить по адресу: ______________________________________│
│┌────────────────────────────────┐                                         │
│Ф.И.О. ________________________________  │                                ││
│_______________________________________  │                                ││
│└────────────────────────────────┘                                         │
│дата выдачи ___________________________                подпись             │
│┌────────────────────────────────┐                                         │
│контактный телефон ____________________  │                                ││
│└────────────────────────────────┘                                         │
│Дата                                                                       │
+─-----------------------------------------------------------------------─--┘