Приложение к Постановлению от 12.07.2012 г № 968-ПА
Мэру Шелеховского муниципального района
_______________________________________
(Ф.И.О.)
от ____________________________________
(Ф.И.О. гражданина, индивидуального
предпринимателя, руководителя
юридического лица (органа
государственной власти, органа
местного самоуправления) с
указанием должности, представителя
(полностью), наименование
юридического лица (органа
государственной власти, органа
местного самоуправления))
_______________________________________
почтовый адрес
_______________________________________
телефон, электронный адрес
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу предоставить сведения, содержащиеся в информационной системе
обеспечения градостроительной деятельности, осуществляемой на территории
Шелеховского района, из ___________________________________________________
(указывается раздел информационной системы
обеспечения градостроительной деятельности,
осуществляемой на территории Шелеховского района)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(о развитии территории, застройке территории, земельном участке и объекте
капитального строительства, форма предоставления сведений, содержащихся в
информационной системе обеспечения градостроительной деятельности,
осуществляемой на территории Шелеховского района)
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________,
расположенном _____________________________________________________________
__________________________________________________________________________,
(адрес (местоположение), кадастровый номер,
иная идентификационная характеристика)
в виде ____________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(информации об объекте, копии документов, материалов)
в целях: _________________________________________________________________.
(указывается цель получения сведений, содержащихся
в информационной системе обеспечения градостроительной
деятельности, осуществляемой на территории Шелеховского района)
Сведения, содержащиеся в информационной системе обеспечения
градостроительной деятельности, осуществляемой на территории Шелеховского
района, прошу предоставить ________________________________________________
___________________________________________________________________________
(на бумажных и (или) электронных носителях (в формате: dxf, dwg, bmp,
jpeg, tiff), в текстовой и (или) графической формах)
__________________________________________________________________________.
(указать способ доставки: лично, почтовым отправлением)
Достоверность сведений, указанных в настоящем заявлении, подтверждаю.
Подпись заявителя _________________
Подпись, фамилия, инициалы лица, принявшего заявление _________________
Приложения _______ документов:
1. ___________________________.
2. ___________________________.
"____" _____________ 20___ г. _________________________
(подпись)
N ______ от "__" _________ 20__ г. (дата и номер принятия заявления)
Я, ___________________________________, паспорт ______________________,
даю согласие администрации Шелеховского муниципального района осуществлять
обработку моих персональных данных (фамилия, имя, отчество, дата рождения,
место рождения, адрес) в целях предоставления сведений, содержащихся в
информационной системе обеспечения градостроительной деятельности,
осуществляемой на территории Шелеховского района, для чего разрешаю
совершать в отношении моих персональных данных сбор, запись,
систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение),
извлечение, использование, передачу (распространение, предоставление,
доступ), обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение персональных
данных. Срок действия согласия - на время, необходимое для предоставления
муниципальной услуги.
_________________________
(подпись)
_____________________ Подпись, фамилия, инициалы лица, принявшего заявление