Приложение к Постановлению от 12.07.2012 г № 952-ПА
Мэру Шелеховского муниципального
района
_____________________________________
(Ф.И.О.)
От _________________________________
(Ф.И.О. гражданина, индивидуального
предпринимателя, руководителя
юридического лица (органа
государственной власти, органа
местного самоуправления) с указанием
должности, представителя (полностью),
наименование юридического лица
(органа государственной власти,
органа местного самоуправления))
_____________________________________
(почтовый адрес)
_____________________________________
(телефон, электронный адрес)
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу выдать разрешение на ввод объекта в эксплуатацию ________________
___________________________________________________________________________
(наименование объекта капитального строительства в соответствии
__________________________________________________________________________,
с проектной документацией)
расположенного по адресу __________________________________________________
__________________________________________________________________________.
(полный адрес объекта капитального строительства)
Строительство осуществлялось __________________________________________
(самостоятельно, по договору)
Объект подключен к сетям ______________________________________________
Реквизиты заключения органа государственного строительного надзора ____
___________________________________________________________________________
(заполняется в отношении объектов, при строительстве которых
осуществляется государственный строительный надзор)
Достоверность сведений, указанных в настоящем заявлении, подтверждаю
Подпись заявителя _____________________
Подпись, фамилия, инициалы лица, принявшего заявление _____________________
Приложения _______ документов:
1. ___________________________
2. ___________________________
"__" _____________ 20__ г. _____________________
(подпись)
N _____ от "__" _________ 20__ г. (дата и номер принятия заявления)
Я, __________________________________, паспорт _______________________,
даю согласие администрации Шелеховского муниципального района осуществлять
обработку моих персональных данных (фамилия, имя, отчество, дата рождения,
место рождения, адрес) в целях выдачи разрешения на ввод объекта в
эксплуатацию, для чего разрешаю совершать в отношении моих персональных
данных сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, уточнение
(обновление, изменение), извлечение, использование, передачу
(распространение, предоставление, доступ), обезличивание, блокирование,
удаление, уничтожение персональных данных. Срок действия согласия - на
время, необходимое для предоставления муниципальной услуги.
_____________________
(подпись)
_____________________ Подпись, фамилия, инициалы лица, принявшего заявление