Приложение к Постановлению от 12.07.2012 г № 953-ПА Административный регламент
Мэру Шелеховского муниципального района
___________________________________________
(Ф.И.О.)
от _______________________________________,
(Ф.И.О. гражданина, индивидуального
предпринимателя, руководителя юридического
лица (органа государственной власти,
органа местного самоуправления) с указанием
должности, представителя (полностью),
наименование юридического лица (органа
государственной власти, органа
местного самоуправления))
__________________________________________,
(почтовый адрес)
___________________________________________
(телефон, электронный адрес)
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу подготовить и выдать градостроительный план земельного участка,
местоположение которого:
__________________________________________________________________________,
принадлежащего мне на праве
__________________________________________________________________________,
(собственности, пожизненного наследуемого владения, аренды и т.д.)
согласно
__________________________________________________________________________.
(свидетельство о праве собственности, договор аренды и т.д.)
Сведения о расположенных на земельном участке объектах, в том числе
объектах культурного наследия ____________________________________________.
(технический паспорт и т.д.)
Кадастровый учет земельного участка __________________________________.
(дата/номер кадастрового паспорта)
Достоверность сведений, указанных в настоящем заявлении, подтверждаю.
Подпись заявителя ______________________________
Подпись, фамилия, инициалы лица, принявшего заявление
______________________________
Приложения _______ документов:
1. __________________________.
2. __________________________.
"__" _____________ 20__ г. ___________________
(подпись)
N______ от "____"_________20__ г. (дата и номер принятия заявления)
Я, ________________________________________, паспорт _________________,
даю согласие администрации Шелеховского муниципального района осуществлять
обработку моих персональных данных (фамилия, имя, отчество, дата рождения,
место рождения, адрес) в целях предоставления мне муниципальной услуги по
подготовке градостроительного плана земельного участка, для чего разрешаю
совершать в отношении моих персональных данных сбор, запись,
систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение),
извлечение, использование, передачу (распространение, предоставление,
доступ), обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение персональных
данных. Срок действия согласия - на время, необходимое для предоставления
муниципальной услуги.
_________________________
(подпись)
___________________________________ Подпись, фамилия, инициалы лица,
принявшего заявление