Приложение к Постановлению от 11.07.2012 г № 942-ПА Административный регламент

                                     Начальнику Управления по распоряжению
                                     муниципальным имуществом администрации
                                     Шелеховского муниципального района
                                     ______________________________________
                                                    (Ф.И.О.)
                                     от  _________________________________,
                                                (Ф.И.О. гражданина,
                                        индивидуального предпринимателя,
                                        руководителя юридического лица
                                        (органа государственной власти,
                                       органа местного самоуправления) с
                                       указанием должности, представителя
                                           (полностью), наименование
                                           юридического лица (органа
                                         государственной власти, органа
                                            местного самоуправления))
                                     _____________________________________,
                                                 (почтовый адрес)
                                     ______________________________________
                                           (телефон, электронный адрес)

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ
    Прошу   представить   выписку   из   Реестра  муниципального  имущества
Шелеховского района в отношении следующих объектов: _______________________
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________.
(указываются характеристики объекта, позволяющие его однозначно определить
                    (наименование, адресные ориентиры))
    Выписка   из   Реестра  муниципального  имущества  Шелеховского  района
необходима для ___________________________________________________________.
                                (цель получения сведений)
    Выписку  из  Реестра муниципального имущества Шелеховского района прошу
__________________________________________________________________________.
                    (выдать лично, направить по почте)
    Достоверность сведений, указанных в настоящем заявлении, подтверждаю.
    Подпись заявителя                                     _________________
    Подпись, фамилия, инициалы лица, принявшего заявление _________________
    Приложения _______ документов:
    1. __________________________.
    2. __________________________.
    3. __________________________.
    "____" _____________ 20___ г. _________________________
                                         (подпись)
    N______ от "____"_________20__ г. (дата и номер принятия заявления)
    Я,  ________________________________________, паспорт ________________,
даю  согласие администрации Шелеховского муниципального района осуществлять
обработку  моих персональных данных (фамилия, имя, отчество, дата рождения,
место  рождения,  адрес)  в  целях выдачи выписки из Реестра муниципального
имущества Шелеховского района, для чего разрешаю совершать в отношении моих
персональных  данных  сбор,  запись,  систематизацию, накопление, хранение,
уточнение  (обновление,  изменение),  извлечение,  использование,  передачу
(распространение,  предоставление,  доступ),  обезличивание,  блокирование,
удаление,  уничтожение  персональных  данных.  Срок  действия согласия - на
время, необходимое для предоставления муниципальной услуги.
                                                  _________________________
                                                           (подпись)
_____________________ Подпись, фамилия, инициалы лица, принявшего заявление