Приложение к Постановлению от 11.07.2012 г № 942-ПА

(наименование должностного лица,
которому адресована жалоба)
от __________________________________
(Ф.И.О. заявителя, представителя)
ЖАЛОБА ______________________
НА РЕШЕНИЕ, ДЕЙСТВИЕ (БЕЗДЕЙСТВИЕ)
Я, ___________________________________________________________________,
(Ф.И.О. заявителя), место жительства:

(индекс, город, улица, дом, квартира, офис,
__________________________________________________________________________,
адрес эл. почты, номер телефона)
подаю жалобу от имени _____________________________________________________
(своего или Ф.И.О. лица, которого
представляет заявитель)
на решение, действие (бездействие) ________________________________________
(должность, Ф.И.О. сотрудника учреждения,
наименование учреждения)

(сведения об обжалуемом решении, действии (бездействии), основания, по

которым обжалуется решение, действие (бездействие), требования заявителя,

доводы, на основании которых заявитель не согласен с решением и действием
__________________________________________________________________________.
(бездействием) учреждения, сотрудника учреждения)
Для   подтверждения  представленной  мной  информации  у  меня  имеются
следующие материалы:
1. ___________________________________________________________________.
2. ___________________________________________________________________.
Ответ прошу направить по адресу: ______________________________________

Ф.И.О. ________________________________  │                                │
_______________________________________  │                                │
└────────────────────────────────┘

дата выдачи ___________________________                подпись

контактный телефон ____________________  │                                │
└────────────────────────────────┘

Дата