Приложение к Постановлению от 28.06.2012 г № 110-37-719-12
Главе администрации МО "город Саянск"
ЗАЯВЛЕНИЕ
О ПЕРЕУСТРОЙСТВЕ И (ИЛИ) ПЕРЕПЛАНИРОВКЕ ЖИЛОГО ПОМЕЩЕНИЯ
От ________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
___________________________________________________________________________
(документ, удостоверяющий личность, или доверенность: серия,
___________________________________________________________________________
номер, кем, когда выдан)
___________________________________________________________________________
(место жительства, номер телефона)
___________________________________________________________________________
Место нахождения жилого помещения: Иркутская область, муниципальное
образование "город Саянск" ________________________________________________
(улица, дом, корпус, строение,
___________________________________________________________________________
квартира (комната), подъезд, этаж)
Собственник(и) жилого помещения: ______________________________________
___________________________________________________________________________
Прошу разрешить _______________________________________________________
(переустройство, перепланировку, переустройство
и перепланировку - нужное указать)
жилого помещения, занимаемого на основании ________________________________
___________________________________________________________________________
(права собственности, договора найма, договора аренды - нужное указать)
согласно прилагаемому проекту (проектной документации) переустройства и
(или) перепланировки жилого помещения.
Срок производства ремонтно-строительных работ с "___" _________ 20__ г.
по "___" ______________ 20__ г.
Режим производства ремонтно-строительных работ с ______________________
по ____________________ часов в ______________________________________ дни.
Обязуюсь:
- осуществить ремонтно-строительные работы в соответствии с проектом
(проектной документацией);
- обеспечить свободный доступ к месту проведения ремонтно-строительных
работ должностных лиц органа местного самоуправления муниципального
образования либо уполномоченного им органа для проверки хода работ;
- осуществить работы в установленные сроки и с соблюдением
согласованного режима проведения работ.
Согласие на переустройство и (или) перепланировку получено от
совместно проживающих совершеннолетних членов семьи нанимателя жилого
помещения по договору социального найма от "____" ________________ г.
N _______________:| N п/п | Фамилия, имя, отчество | Документ, удостоверяющий личность (серия, номер, кем и когда выдан) | Подпись | Отметка о нотариальном заверении подписей лиц |
К заявлению прилагаются следующие документы:
1) ____________________________________________________________________
(указывается вид и реквизиты правоустанавливающего документа
на переустраиваемое и (или) перепланируемое жилое помещение
(с отметкой: подлинник или нотариально заверенная копия))
___________________________________________________________ на ____ листах;
2) проект (проектная документация) переустройства и (или)
перепланировки жилого помещения на _____листах;
3) технический паспорт переустраиваемого и (или) перепланируемого
жилого помещения на _____ листах;
4) заключение органа по охране памятников архитектуры, истории и
культуры о допустимости проведения переустройства и (или) перепланировки
жилого помещения представляется в случаях, если такое жилое помещение или
дом, в котором оно находится, является памятником архитектуры, истории или
культуры на _____ листах;
5) документы, подтверждающие согласие временно отсутствующих членов
семьи нанимателя на переустройство и (или) перепланировку жилого помещения,
на _____ листах (при необходимости);
6) иные документы: ____________________________________________________
(доверенности, выписки из уставов и др.)
__________________________________________________________________________.
Подписи <***> лиц, подавших заявление:
"___" _____________ 20__ г. _________________ _____________________________
(дата) (подпись) (расшифровка подписи)
"___" _____________ 20__ г. _________________ _____________________________
(дата) (подпись) (расшифровка подписи)
"___" _____________ 20__ г. _________________ _____________________________
(дата) (подпись) (расшифровка подписи)
"___" _____________ 20__ г. _________________ _____________________________
(дата) (подпись) (расшифровка подписи)
"___" _____________ 20__ г. _________________ _____________________________
(дата) (подпись) (расшифровка подписи)
---------------------------------------------------------------------------
Следующие позиции заполняются должностным лицом, принявшим заявление
Документы представлены на приеме "____" _____________________ 20____ г.
Входящий номер регистрации заявления __________________________________
Выдана расписка в получении документов "____" _________ 20__ г. N _____
Расписку получил "____" _______________ 20__ г.
____________________________________
(подпись заявителя)
___________________________________________________________ _______________
(должность, Ф.И.О. должностного лица, принявшего заявление) (подпись)<**> Подписи ставятся в присутствии должностного лица, принимающего документы. В ином случае представляется оформленное в письменном виде согласие члена семьи, заверенное нотариально.
<***> При пользовании жилым помещением на основании договора социального найма заявление подписывается нанимателем, указанным в договоре в качестве стороны, при пользовании жилым помещением на основании договора аренды - арендатором, при пользовании жилым помещением на праве собственности - собственником (собственниками).