N п/п | Дата регистрации | Данные главного врача медицинского учреждения, в котором находятся дети-сироты и дети, оставшиеся без попечения родителей, в возрасте до четырех лет (Ф.И.О., телефон для связи, наименование учреждения) | Ф.И.О. и дата рождения ребенка, для которого требуется путевка в дом ребенка | Прилагаемые документы | N и дата выписки путевки | Наименование дома ребенка, куда выписана путевка |