N путевки | Дата выдачи путевки | Ф.И.О. ребенка | Ф.И.О. матери | Ф.И.О. отца | Наименование медицинского учреждения, в котором находятся дети-сироты и дети, оставшиеся без попечения родителей, в возрасте до четырех лет | Наименование дома ребенка | Отметка о поступлении в дом ребенка |