Приложение к Приказу от 28.06.2012 г № 125-МПР

                             ПУТЕВКА N _______
             В УЧРЕЖДЕНИЯ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ ИРКУТСКОЙ ОБЛАСТИ
          ПО СОДЕРЖАНИЮ, ЛЕЧЕНИЮ И ВОСПИТАНИЮ ДЕТЕЙ В ВОЗРАСТЕ
           ДО ЧЕТЫРЕХ ЛЕТ, ОСТАВШИХСЯ БЕЗ ПОПЕЧЕНИЯ РОДИТЕЛЕЙ
    _________________________________________________________________
           (наименование учреждения, адрес, телефон, e-mail)
Дата выдачи _______________________________________________________ 20__ г.
Ф.И.О. ребенка ____________________________________________________________
Дата рождения _____________________________________________________________
Ф.И.О. матери _____________________________________________________________
Ф.И.О. отца _______________________________________________________________
Медицинское учреждение, в котором
находятся дети-сироты и дети,
оставшиеся без попечения родителей,
в возрасте до четырех лет             _____________________________________
                                              (Ф.И.О. главного врача)
Учреждение здравоохранения Иркутской
области по содержанию, лечению
и воспитанию детей в возрасте
до четырех лет, оставшихся без
попечения родителей                  ______________________________________
                                              (Ф.И.О. главного врача)
Начальник управления
организации медицинской
помощи женщинам и детям
министерства здравоохранения
Иркутской области                    ______________________________________
                                         (подпись/расшифровка подписи)
                                Место печати