Приложение к Постановлению от 28.06.2012 г № 110-37-704-12

Архивный отдел Управления делами администрации
городского округа муниципального образования "город Саянск"

                                  АНКЕТА
                               ПОЛЬЗОВАТЕЛЯ
1. Фамилия, имя, отчество _________________________________________________
2. Год рождения ___________________________________________________________
3. Гражданство ____________________________________________________________
4. Место работы (учебы) и должность _______________________________________
___________________________________________________________________________
                  (название учреждения, адрес и телефон)
5. Образование, ученая степень, звание ____________________________________
___________________________________________________________________________
6. Занимался ли ранее в архиве и когда ____________________________________
7. Основание для проведения исследований (направление какой организации или
по личному заявлению) _____________________________________________________
___________________________________________________________________________
8. Цель работы ____________________________________________________________
___________________________________________________________________________
9. Название темы, хронологические рамки ___________________________________
___________________________________________________________________________
10. Место регистрации, телефон ____________________________________________
___________________________________________________________________________
11. Место проживания, телефон _____________________________________________
___________________________________________________________________________
12. Серия и номер документа, удостоверяющего личность _____________________
___________________________________________________________________________
13. Наличие персонального компьютера (ноутбука) ___________________________
14. Наличие сканирующих устройств _________________________________________
                         ОБЯЗАТЕЛЬСТВО-СОГЛАШЕНИЕ
Я, _______________________________________________________________________,
                         (фамилия, имя, отчество)
ознакомлен с действующими Правилами работы пользователей в  читальном  зале
архивного отдела и предупрежден об ответственности за их нарушение.
    Предупрежден   об  ответственности  за  использование  конфиденциальной
информации  (сведений, составляющих служебную тайну, сведений, составляющих
коммерческую  тайну,  сведений  о  личной  и семейной тайне гражданина, его
частной  жизни, а также сведений, создающих угрозу безопасности гражданина)
в соответствии с законодательством Российской Федерации.
Дата _______________                                 Подпись ______________
Засвидетельствовано ____________________________________________________
                     (должность и подпись сотрудника архивного отдела)