Приложение к Постановлению от 28.06.2012 г № 110-37-709-12
В администрацию городского округа
муниципального образования
"город Саянск"
_________________________________
(наименование органа местного
самоуправления)
от ______________________________
(фамилия, имя, отчество, дата
________________________________,
рождения заявителя) (организация)
адрес ___________________________
________________________________,
номер телефона _________________.
Данные паспорта заявителя
(для гражданина):
серия ____________ N ___________,
выдан __________________________.
(кем и когда)
ЗАЯВЛЕНИЕ
О ПРИЗНАНИИ МНОГОКВАРТИРНОГО ДОМА АВАРИЙНЫМ И ПОДЛЕЖАЩИМ СНОСУ ИЛИ
РЕКОНСТРУКЦИИ (ПРИГОДНЫМ ДЛЯ ПРОЖИВАНИЯ)
Место нахождения многоквартирного дома: _______________________________
___________________________________________________________________________
(указать полный адрес: город, микрорайон дом, жилое помещение (комната))
___________________________________________________________________________
Собственник(и) жилого помещения: __________________________________________
___________________________________________________________________________
(заполняется в случае подачи заявления гражданином: указать Ф.И.О.
полностью и дату рождения)
___________________________________________________________________________
В связи с _____________________________________________________________
(указать причину принятия решения)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Прошу Вас признать многоквартирный дом _______________________________,
в котором находится принадлежащее мне на праве собственности жилое
помещение _________________________________________________________________
(указывается в случае обращения гражданина основание владения
___________________________________________________________________________
жилым помещением в доме, свидетельство, договор др.)
аварийным и подлежащим сносу или реконструкции (пригодным для проживания).
Я _____________________________________________________________________
(указывается в случае обращения гражданина)
согласие в соответствии со ст.ст. 6, 9 Федерального закона от 27.07.2006
N 152-ФЗ "О персональных данных" даю/не даю (нужное подчеркнуть)
администрации городского округа муниципального образования "город Саянск"
на обработку (в том числе на сбор, использование, систематизацию,
накопление, хранение, уточнение, обновление, изменение, распространение,
передачу, обезличивание, блокирование и уничтожение) моих персональных
данных (данных опекаемого).
"____" ___________ 20___ г. ________________
(подпись)