Приложение к Постановлению от 28.06.2012 г № 110-37-713-12

                                          В администрацию городского округа
                                          муниципального образования
                                          "город Саянск"
                                          _________________________________
                                                (наименование органа
                                              местного самоуправления)
                                          от гр. _________________________,
                                                  (фамилия, имя, отчество
                                                          заявителя)
                                          ________________________________,
                                              (полностью день, месяц
                                                   и год рождения)
                                          зарегистрирован(а) по адресу:
                                          г. _____________________________,
                                          м/н ______, дом _____, кв. _____,
                                          номер телефона _________________.
                                          Данные паспорта заявителя:
                                          серия ___________ N ____________,
                                          выдан __________________________.
                                                      (кем и когда)

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ
    О ПРИЗНАНИИ ЖИЛОГО ПОМЕЩЕНИЯ ПРИГОДНЫМ (НЕПРИГОДНЫМ) ДЛЯ ПРОЖИВАНИЯ
    Место нахождения жилого помещения: ____________________________________
                                           (указать полный адрес: город,
__________________________________________________________________________.
                 микрорайон дом, жилое помещение (комната))
Собственник(и) жилого помещения: __________________________________________
                                 (указать Ф.И.О. полностью и дата рождения)
__________________________________________________________________________.
    В связи с _____________________________________________________________
                           (указать причину принятия решения)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
    Прошу Вас признать помещение _________________________________________,
принадлежащее мне на праве собственности __________________________________
                                           (указывается основание владения
__________________________________________________________________________,
               жилым помещением, свидетельство, договор др.)
пригодными (непригодными) для проживания.
    Я, ____________________________________________________________________
согласие  в  соответствии  со ст.ст. 6, 9 Федерального закона от 27.07.2006
N   152-ФЗ   "О   персональных   данных"  даю/не  даю  (нужное подчеркнуть)
администрации  городского  округа муниципального образования "город Саянск"
на   обработку   (в  том  числе  на  сбор,  использование,  систематизацию,
накопление,  хранение,  уточнение,  обновление, изменение, распространение,
передачу,  обезличивание,  блокирование  и  уничтожение)  моих персональных
данных (данных опекаемого).
"____" ___________ 20___ г. ________________
                                (подпись)