Приложение к Приказу от 28.06.2012 г № 51-МПР
ОБРАЗЕЦ <*>
ПРЕДСТАВЛЕНИЕ
ДЛЯ ПРИСВОЕНИЯ ПОЧЕТНОГО СПОРТИВНОГО ЗВАНИЯ
ПО НАЦИОНАЛЬНЫМ ВИДАМ СПОРТА В ИРКУТСКОЙ ОБЛАСТИ
┌────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬──────────┐ │Звание │фото 2 шт.│ ├────────────────────┬───────────────────────────────────────────────────────────┤(3 x 4 см)│ │Вид спорта │ │в блоке │ ├────────────────────┴─┬─────────────────┬─────────────────────────┬─────────────┴──────────┤ │Фамилия │ │Имя │ │ ├──────────────────────┼─────────────────┼─────────────────────────┼─────┬───────┬──────────┤ │Отчество │ │Дата рождения │Число│Месяц │Год │ │ │ │ ├─────┼───────┼──────────┤ │ │ │ │ │ │ │ ├──────────────────────┼─────────────────┼─────────────────────────┼─────┴───────┴──────────┤ │Республика, край,│ │Город, поселок, село │ │ │область, округ │ │(место жительства) │ │ ├──────────────────────┼─────────────────┼─────────────────────────┼────────────────────────┤ │ВДСФСО, ведомство │ │Спортивная школа │ │ ├──────────────────────┼─────────────────┼─────────────────────────┼────────────────────────┤ │Образование │ │Образование физкультурное│ │ ├──────────────────────┴────────┬────────┴─────────────────────────┴────────────────────────┤ │Место учебы (работы), должность│ │ ├───────────────────────────────┼───────────────────────────────────────────────────────────┤ │Адрес регистрации: │ │ ├──────────────────────┬────────┴────────┬──────────────────────────────────────┬───────────┤ │Предыдущее звание │ Дата присвоения │ Ф.И.О. тренеров, подготовивших │Тренерская │ │ │или подтверждения│ спортсмена │категория │ ├──────────────────────┼─────────────────┼──────────────────────────────────────┼───────────┤ │ │ │1. │ │ ├──────────────────────┼─────────────────┼──────────────────────────────────────┼───────────┤ │Стаж занятий спортом │ │2. │ │ ├──────────────────────┴─────────────────┴──────────────────────────────────────┴───────────┤ │ │ ├───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │Физкультурно-спортивная организация по национальным видам спорта в Иркутской области,│ │образовательная организация, осуществляющая деятельность в области физической культуры и│ │спорта │ ├───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │М.П. │ │Руководитель ______________________ │ │ подпись │ └───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
(оборотная сторона)
┌─────────────────────────────────────────────────────┬─────────────────────────────────────┐ │ОСНОВНЫЕ ПОКАЗАТЕЛИ (нормативы) │Дата поступления в министерство по│ │ │физической культуре, спорту и│ │ │молодежной политике Иркутской области│ ├───────────────┬─────────────────────┬───────────────┼─────────────────────────────────────┤ │Дата выполнения│Наименование │Ранг, категория│Показанный результат │ ├───────────────┤соревнований, Ф.И.О.│соревнований │(должность судьи) │ │Ч-ло, м-ц, год │(спортсмена, тренера)│ │ │ │ │(дисциплина, вес) │ │ │ ├───────────────┼─────────────────────┼───────────────┼─────────────────────────────────────┤ │ │ │ │ │ ├───────────────┼─────────────────────┼───────────────┼─────────────────────────────────────┤ │ │ │ │ │ ├───────────────┼─────────────────────┼───────────────┼─────────────────────────────────────┤ │ │ │ │ │ ├───────────────┼─────────────────────┴──┬────────────┼─────────────────────────────────────┤ │Должность судьи│Фамилия, инициалы │Город │Судейская категория │ ├───────────────┼────────────────────────┼────────────┼─────────────────────────────────────┤ │Главный судья │ │ │ │ ├───────────────┼────────────────────────┼────────────┼─────────────────────────────────────┤ │Главный │ │ │ │ │секретарь │ │ │ │ ├───────────────┼────────────────────────┼────────────┼─────────────────────────────────────┤ │Ст. судья │ │ │ │ ├───────────────┴────────────────────────┴────────────┴─────────────────────────────────────┤ │Утверждение документов физкультурно-спортивной организацией по национальным видам спорта в│ │Иркутской области или образовательного учреждения, осуществляющего деятельность в области│ │физической культуры и спорта │ ├─────────────────────────────────────┬───────────────┬─────────────────────────────────────┤ │Решение │Протокол N ____│Дата │ ├─────────────────────────────────────┼───────────────┴─────────────────────────────────────┤ │Подпись ответственного лица │Дата │ └─────────────────────────────────────┴─────────────────────────────────────────────────────┘