Приложение к Постановлению от 07.12.2005 г № 185-ПА Постановление

В ред. постановления администрации области от 15.03.2007 № 45-па

В территориальное подразделение уполномоченного органа социальной
                защиты населения Иркутской области
__________________________________________________________________
        (по месту жительства инвалида (ребенка-инвалида))
                             ЗАЯВЛЕНИЕ
        О ВЫПЛАТЕ КОМПЕНСАЦИИ СТРАХОВЫХ ПРЕМИЙ ПО ДОГОВОРУ
       ОБЯЗАТЕЛЬНОГО СТРАХОВАНИЯ ГРАЖДАНСКОЙ ОТВЕТСТВЕННОСТИ
От инвалида ______________________________________________________
                         (фамилия, имя, отчество)
__________________________________________________________________
    (полный адрес места жительства, фактического проживания,
                      нужное подчеркнуть)
             Законный представитель ребенка-инвалида
__________________________________________________________________
                     (фамилия, имя, отчество)
__________________________________________________________________
     (полный адрес места жительства, фактического проживания
                   (нужное подчеркнуть), телефон)
    Прошу  выплатить  мне компенсацию страховой премии по договору
обязательного  страхования  гражданской ответственности владельцев
транспортных  средств  (далее  -  компенсация)  в  соответствии со
статьей  17 Федерального закона от 25 апреля 2002 года N 40-ФЗ "Об
обязательном  страховании  гражданской  ответственности владельцев
транспортных средств".
Прошу выплату компенсации осуществить через организацию:
а) организацию федеральной почтовой связи
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
       (наименование организации федеральной почтовой связи)
выплачивать через отделение связи N _________________________;
б) кредитную организацию
__________________________________________________________________
   (наименование и банковские реквизиты кредитной организации)
__________________________________________________________________
                   (N текущего счета заявителя)
в) иную организацию
__________________________________________________________________
                    (наименование организации)
К заявлению прилагаю следующие документы:_________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________

Дата получения территориальным подразделением уполномоченного органа заявления с представленными документами	Подпись заявителя

Заявление зарегистрировано "___" ______________ 200__ г. N ___