Приложение к Постановлению от 27.06.2012 г № 1148

                                         Главе администрации
                                         города Усолье-Сибирское
                                         А.В.Фортунову
                                         от _______________________________
                                         __________________________________
                                         _________________________________,
                                                 (Ф.И.О. полностью)
                                         проживающего(ей) по адресу:
                                         __________________________________
                                         __________________________________
                                         конт. тел. _______________________
                                         __________________________________

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ
    Прошу  признать  помещение,  расположенное  по адресу _________________
__________________________________________________________________________,
жилым   помещением,   жилого   помещения   непригодным   для  проживания  и
многоквартирного дома аварийным и подлежащим сносу или реконструкции.
    Приложение:
    1)  нотариально  заверенная  копия  документа, подтверждающего правовые
основания  владения  и  пользования гражданином-заявителем жилым помещением
(копия   договора   социального   найма,   копия   свидетельства   о  праве
собственности, копия договора купли-продажи и др.) _______________________;
    2) технический паспорт (с процентом износа на дату подачи заявления
__________________________________________________________________________.
________________                          _________________________________
      (дата)                                         (подпись)
Документы проверил и принял специалист
_________________________________________