Приложение к Постановлению от 27.06.2012 г № 1151

                                                 Главе администрации
                                                 муниципального образования
                                                 города Усолье-Сибирское
                                                 __________________________

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ
    Прошу выдать мне, ____________________________________________________,
                                     (Ф.И.О., дата рождения)
паспорт: серия ________ N ____________, выданный __________________________
___________________________________________________________________________
"____" ________________ 20__, свидетельство о праве на получение социальной
выплаты   на   приобретение   (строительство)  жилья  в  рамках  реализации
долгосрочной  муниципальной  целевой  программы "Обеспечение жильем молодых
семей города Усолье-Сибирское на 2011 - 2019 годы".
    Состав семьи:
супруга (супруг)
__________________________________________________________________________,
                          (Ф.И.О., дата рождения)
паспорт: серия ________ N ____________, выданный __________________________
_______________________________________________ "___" ______________ 20___,
проживает по адресу:
___________________________________________________________________________
дети:

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Дата рождения	Паспорт или свидетельство о рождении несовершеннолетнего, не достигшего 14 лет	Проживает по адресу

    Оставшуюся  часть  стоимости  за  жилое  помещение в части, превышающей
размер предоставляемой социальной выплаты, планируем погасить за счет:
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________.
    К заявлению прилагаются следующие документы:
    1) ____________________________________________________________________
__________________________________________________________________________;
            (наименование и номер документа, кем и когда выдан)
    2) ____________________________________________________________________
__________________________________________________________________________;
            (наименование и номер документа, кем и когда выдан)
    3) ____________________________________________________________________
__________________________________________________________________________;
            (наименование и номер документа, кем и когда выдан)
    4) ____________________________________________________________________
__________________________________________________________________________.
            (наименование и номер документа, кем и когда выдан)
    С  условиями  получения  и  использования свидетельства ознакомлен(а) и
обязуюсь их выполнять.
    1) ______________________________________ ___________ _____________;
       (Ф.И.О. совершеннолетнего члена семьи)  (подпись)     (дата)
    2) ______________________________________ ___________ _____________;
       (Ф.И.О. совершеннолетнего члена семьи)  (подпись)     (дата)
    Заявление  и  прилагаемые  к  нему  согласно  перечню документы приняты
"______" _______________ 20___ г.
_______________________________________   _________   _____________________
 (должность лица, принявшего заявление)   (подпись)   (расшифровка подписи)

Начальник отдела культуры,
спорта и молодежной политики
Н.Ю.ПОЛУБЕСОВА