Приложение к Постановлению от 25.06.2012 г № 1130

                                                 Руководителю администрации
                                                 города Усолье-Сибирское
                                                 от _______________________
                                                      (Ф.И.О. заявителя)
                                                 __________________________
                                                  (наименование должности
                                                      заявителя на день
                                                         увольнения)
                                                 __________________________
                                                  (наименование органа
                                                  местного самоуправления,
                                                  из которого он уволился)
                                                 Домашний адрес ___________
                                                 Телефон __________________

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ
    В  соответствии  с Законом Иркутской области N 88-оз от 15.10.2007  "Об
отдельных   вопросах   муниципальной  службы  в  Иркутской  области"  прошу
назначить мне пенсию за выслугу лет к трудовой пенсии по __________________
___________________________________________________________________________
                               (вид пенсии)
    Трудовую пенсию получаю в _____________________________________________
                                          (наименование органа)
    При  наступлении  обстоятельств,  указанных  в части 5 статьи 11 Закона
Иркутской    области   N   88-оз   от   15.10.2007   "Об отдельных вопросах
муниципальной  службы  в  Иркутской  области",  обязуюсь  в  5-дневный срок
проинформировать об этом __________________________________________________
                                       (уполномоченный орган)
    Пенсию за выслугу лет прошу перечислять в _____________________________
___________________________________________________________________________
                   (банк или иная кредитная организация)
на мой текущий счет N _____________________________________________________
    К заявлению прилагаю следующие документы:
    а) копия документа, удостоверяющего личность;
    б) копия трудовой книжки;
    в) ____________________________________________________________________
                             (иные документы)
    "___" _______________ 20___ г.              ___________________________
                                                (подпись заявителя)
Заявление зарегистрировано "___" ___________ 20___ г.      N ______________
___________________________________________________________________________

                           РАСПИСКА-УВЕДОМЛЕНИЕ
Заявление и документы гр. _________________________________________________
зарегистрированы "___" _________________ 20___ г.
Подпись ___________________________________________________________________
М.П.