Приложение к Закону от 25.06.2012 г № 54-ОЗ
ЛИСТ ПОДДЕРЖКИ КАНДИДАТА
Выборы Губернатора Иркутской области
"____" _____________ 20___ года
(дата голосования)
Я, ________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество, дата рождения)
________________________________________________________________________,
(статус лица: депутат представительного органа муниципального
образования с указанием наименования представительного органа, глава
муниципального образования с указанием наименования должности,
с указанием наименования муниципального образования Иркутской области,
где осуществляют свои полномочия депутат представительного органа
муниципального образования или избранный на муниципальных выборах глава
муниципального образования)
поддерживаю выдвижение избирательным объединением _______________________
(наименование политической
________________________________________________________________________,
партии или ее регионального отделения)
кандидатом на должность Губернатора Иркутской области гражданина
Российской Федерации ____________________________________________________
_______________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество, дата рождения)
работающего (в случае отсутствия основного места работы или службы - род
занятий) ________________________________________________________________
_______________________________________________________________________,
(основное место работы или службы, занимаемая должность)
проживающего ___________________________________________________________,
(наименование субъекта Российской Федерации, района, города,
иного населенного пункта, где находится место жительства кандидата)
________________________________________________________________________.
(иные сведения)
| Фамилия, имя, отчество | Подпись | Дата внесения подписи | Время внесения подписи |
| | | | |
Удостоверительная надпись нотариуса о засвидетельствовании подлинности
подписи
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________