Приложение к Постановлению от 19.06.2012 г № 1106

№ 1106

от "___" _______________ 20___ г.

                                ИНФОРМАЦИЯ
       ОБ ОБЩЕЙ ПЛОЩАДИ ИНФОРМАЦИОННЫХ ПОЛЕЙ РЕКЛАМНЫХ КОНСТРУКЦИЙ,
            РАЗРЕШЕНИЯ НА УСТАНОВКУ КОТОРЫХ ВЫДАНЫ ПРЕТЕНДЕНТУ
               И(ИЛИ) ЕГО АФФИЛИРОВАННЫМ ЛИЦАМ НА ТЕРРИТОРИИ
             МУНИЦИПАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ ГОРОД УСОЛЬЕ-СИБИРСКОЕ
    Претендент ____________________________________________________________
                (организационно-правовая форма, наименование претендента)
в лице ____________________________________________________________________
           (должность, фамилия, имя, отчество руководителя претендента)
сообщает,  что  общая  площадь  информационных полей рекламных конструкций,
разрешения на установку которых выданы претенденту ________________________
___________________________________________________________________________
         (организационно-правовая форма, наименование претендента)
и  его аффилированным лицам на территории муниципального образования города
Усолье-Сибирское, составляет _______________ (______________________) кв.м.
                                (цифрами)          (прописью)
    Перечень аффилированных лиц претендента:
    1. ____________________________________________________________________
    2. ____________________________________________________________________
    3. ____________________________________________________________________
_____________________________ _____________ _______________________
М.П. (должность руководителя)   (подпись)    (расшифровка подписи)