Приложение к Постановлению от 19.06.2012 г № 1106 Сведение
№ 1106 сведения о претенденте 1. для юридических лиц
| Наименование (полное, сокращенное) | |
| Организационно-правовая форма | |
| Почтовый адрес | |
| Юридический адрес | |
| Фактическое место нахождения | |
| Контактный телефон, факс, адрес электронной почты | |
| Контактное лицо |
2.Для физических лиц
| Фамилия, имя, отчество | |
| Паспортные данные: серия, номер, кем и когда выдан | |
| Адрес регистрации места жительства | |
| Адрес фактического проживания | |
| Контактный телефон, факс, адрес электронной почты | |
| Контактное лицо |
_____________________________ ______________________ _____________________ М.П. (должность руководителя) (дата, личная подпись) (расшифровка подписи)