Приложение к Постановлению от 06.06.2012 г № 766-ПА

                                    Мэру Шелеховского муниципального района
                                    _______________________________________
                                                    (Ф.И.О.)
                                    от ____________________________________
                                       (Ф.И.О. гражданина, индивидуального
                                       предпринимателя, юридического лица,
                                       представителя заявителя (полностью))
                                    _______________________________________
                                                адрес, телефон

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ
    Прошу   предоставить   в  аренду  (безвозмездное  срочное  пользование,
постоянное  (бессрочное)  пользование)  земельный  участок,  местоположение
которого:
__________________________________________________________________________.
    Реквизиты  решения  о  предварительном  согласовании  места  размещения
объекта:
___________________________________________________________________________
    Сведения о заявителе:
___________________________________________________________________________
  (для юридического лица - наименование, организационно-правовая форма и
место нахождения (почтовый индекс и адрес, телефон); для физического лица,
   индивидуального предпринимателя - фамилия, имя, отчество, адрес места
жительства, контактный телефон, данные документа, удостоверяющего личность)
    Приложения _______ документов:
    1. ___________________________
    2. ___________________________
    3. ___________________________
"____" _____________ 20___ г.         _________________________
                                             (подпись)
N ______ от "____"_________20__ г. (дата и номер принятия заявления)
    Я  ___________________________________________________________, паспорт
_____________________________,  даю   согласие  администрации  Шелеховского
муниципального  района осуществлять обработку персональных данных (фамилия,
имя, отчество, дата рождения, место рождения, адрес) в целях предоставления
земельного  участка для строительства с предварительным согласованием места
размещения  объекта  на  территории  Шелеховского района, для чего разрешаю
совершать  в  отношении  персональных  данных сбор, запись, систематизацию,
накопление,   хранение,   уточнение  (обновление,  изменение),  извлечение,
использование,    передачу   (распространение,   предоставление,   доступ),
обезличивание,  блокирование,  удаление,  уничтожение  персональных данных.
Срок   действия   согласия  -  на  время,  необходимое  для  предоставления
муниципальной услуги.
                                                  _________________________
                                                          (подпись)
_____________________ Подпись, фамилия, инициалы лица, принявшего заявление