Приложение к Постановлению от 06.06.2012 г № 764-ПА Форма
Форма заявки (заявления)
Мэру Шелеховского муниципального района
__________________________________________
(Ф.И.О.)
От ________________________________________
(полное наименование заявителя,
местонахождение (фамилия, имя, отчество,
паспортные данные для физических лиц
и индивидуальных предпринимателей))
__________________________________________
фактическое местонахождение
исполнительного органа заявителя
(для направления корреспонденции)
ЗАЯВЛЕНИЕ
Я, ____________________________________________________________________
(Ф.И.О., полное наименование заявителя с указанием
__________________________________________________________________________,
организационно-правовой формы)
прошу предоставить в аренду без проведения торгов в соответствии с
__________________________________________________________________________
(основания предоставления без торгов)
объект муниципальной собственности ________________________________________
(основные характеристики объекта,
___________________________________________________________________________
в том числе площадь, размер, количество, местонахождение)
сроком на __________________________________ в целях _____________________.
(срок аренды)
Я предупрежден(а) об ответственности за представление недостоверных
сведений и документов и не возражаю относительно проверки в установленном
порядке сведений, указанных мною в настоящем заявлении.
Приложения _______ документов:
1. ___________________________.
2. ___________________________.
3. ___________________________.
"____" _____________ 20___ г. _________________________
(подпись)
N ______ от "____" _________ 20__ г. (дата и номер принятия заявления)
Я, ___________________________________________________________, паспорт
_______________________________, даю согласие администрации Шелеховского
муниципального района осуществлять обработку моих персональных данных
(фамилия, имя, отчество, дата рождения, место рождения, адрес) в целях
предоставления мне муниципального имущества, составляющего муниципальную
казну Шелеховского района, в аренду без проведения торгов, для чего
разрешаю совершать в отношении моих персональных данных сбор, запись,
систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение),
извлечение, использование, передачу (распространение, представление,
доступ), обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение персональных
данных. Срок действия согласия - на время, необходимое для предоставления
муниципальной услуги, и время использования мною соответствующего
имущества.
_________________________
(подпись)
_____________________ Подпись, фамилия, инициалы лица, принявшего заявление